Пути передачи
Гонорея передается почти исключительно при половых контактах. В отдельных случаях возможно вне половое заражение, напр, у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными выделениями больных матерей; при пользовании общими с больными ночным горшком, постелью и т. п., инфицирование глаз загрязненными руками самих больных. Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Клинические признаки
К симптомам заболевания относятся выделения из уретры, а также жжение при мочеиспускании. При хронических формах болезни субъективные ощущения могут быть крайне незначительными либо вообще отсутствовать. У больных с осложненной гонореей или с отдельными гонококковыми поражениями (артрит, эндокардит и др.) жалобы обусловлены степенью поражения органов и систем организма. Обычно в таких случаях клинические признаки разнообразны, поскольку гонококковые поражения одного какого-либо органа наблюдаются редко.

Диагностика
Основывается на данных анамнеза, клинической картины, обнаружении возбудителя. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. Достижения медицины в этой области привели к разработке целого ряда методов, которые при правильном выборе и умелом применении достаточно надежны для доказательства наличия гонококковой инфекции у конкретного больного и установления излеченности после проведенного лечения.
При подозрении на наличие гонококковой инфекции, наряду с общепринятыми данными, исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, парауретральных протоков, большой железы преддверия влагалища, канала шейки матки, стенок влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун мочеиспускательного канала, промывные воды прямой кишки. По показаниям исследуются соскобы и мазки конъюнктивы, других слизистых оболочек, синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и др. В клинической практике для диагностики гонореи чаще применяют бактериоскопические и бактериологические методы, реже — иммунофлюоресцентные, иммунохимические и серологические.

Меры специфической профилактики гонореи отсутствуют, а накопленных знаний об антигенной структуре и иммуногенности возбудителя недостаточно для того, чтобы в ближайшее время создать лечебные противогонорейные вакцины для практического применения.
Для снижения заболеваемости гонореей необходим полноценный комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих максимально увеличить удельный вес активно выявленных больных и их половых контактов.
Поскольку источником возбудителя является больной или носитель, передающий гонококковую инфекцию половым путем, профилактические мероприятия должны предусматривать лечение больных и санацию носителей, а также меры личной и общественной профилактики.
Для успешной борьбы с гонореей необходимы строгий учет и диспансеризация больных, обследование сексуальных партнеров и выявление источников заражения, обязательное привлечение к лечению находившихся в половых контактах не только по клиническим, но и по эпидемиологическим показаниям.

Основные принципы лечения гонореи: 1) тщательное клиническое и лабораторное обследование больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилиса, трихомоноза, хламидиоза и др.) и одновременного их лечения; 2) комплексный характер лечения, включающего этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; 3) индивидуальный подход с учетом пола, возраста больного, клинической формы и тяжести патологического процесса, наличия осложнений и т. д.; 4) соблюдение больным во время и после лечения определенного режима питания, воздержание от половых контактов и физической нагрузки; 5) одновременное лечение половых партнеров больного.
При выборе средств антибактериальной терапии необходимо учитывать чувствительность гонококков к лекарственному средству, показания и противопоказания к его назначению, фармакокинетику, фармакодинамику, механизм и спектр антимикробного действия, а также взаимодействие его с другими лекарственными препаратами.

К очень редким осложнениям гонореи, наблюдаемым почти исключительно у женщин, относится гонококковый перигепатит. Гонококки проникают в капсулу печени непосредственно из мочеполового аппарата либо обсеменяют ее при септикопиемии. Больные жалуются на острую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо. Наблюдается раздражение брюшины в верхней половине живота справа. По клиническому течению гонококковый перигепатит нередко напоминает острый холецистит. В таких случаях у женщин одновременно обнаруживают эндометрит, аднексит.
Лечение гонококкового сепсиса, как и сепсиса другой этиологии, должно проводиться с учетом иммунологического статуса организма, пола и возраста больных, активности, тяжести, длительности патологического процесса.

Гонококковые поражения кожи могут возникать на любом участке, но чаще на периферических частях конечностей и вблизи пораженных суставов. На коже появляются различные высыпания (эритематозные пятна, папулы, пузырьки), но нередко встречаются немногочисленные геморрагически-пустулезные элементы. Бывают и диссеминированные высыпания. Все они проходят различные стадии развития в течение 4—5 дней. После исчезновения высыпаний иногда отмечается нестойкая пигментация.
Гонококки из содержимого пустул дают рост при посеве на искусственные питательные среды лишь в 10—25 % случаев, так как в коже они обычно быстро погибают. Чаще в участках поражения кожи их обнаруживают с помощью прямой иммунофлюоресцентной окраски, способной выявить специфическое свечение и у погибших микроорганизмов. Поражения кожи патогномоничны для гонококковой септицемии и помогают поставить предварительный диагноз этого заболевания. Высыпания при гонококковом сепсисе малочисленны и не вызывают субъективных ощущений. Больные, как правило, не обращают на них внимания. Обнаружить их может только врач. Такая форма сепсиса получила название «синдром гонококкового дерматита». Не исключены и тяжелые осложнения (менингит и др.).

Гонококковый сепсис наблюдается очень редко. Клиническая картина, как и при других формах септических поражений, разнообразна. Крайне редко развивается септицемия с образованием гнойно-метастатических очагов, отличающаяся тяжелым течением. Прогноз в таких случаях весьма неблагоприятный; могут развиться эндокардит, иногда менингит, в последующем — миокардит, перикардит, поражения почек и печени. У больных с гонококковой септицимией иногда возникают артриты и отмечаются изменения кожи, наблюдается выраженная интоксикация организма, сопровождающаяся общей слабостью, потерей аппетита, апатией, нарушением сна, снижением массы тела.
Гонококковый эндокардит — серьезное осложнение гонореи. Возможно молниеносное течение эндокардита с летальным исходом. Обычно для установления диагноза необходимо многократное бактериологическое исследование крови в целях обнаружения гонококков.
К очень редким тяжелым осложнениям гонококкового сепсиса относится менингит. Его симптоматика такая же, как и при гнойных менингитах, вызываемых другими микроорганизмами. Гонококковая этиология заболевания подтверждается выделением гонококков из крови, спинномозговой жидкости и их идентификацией на основании биохимических реакций, в частности способности вызывать ферментацию углеводов.
Чаще гонококковая септицемия протекает более доброкачественно, сопровождается интермиттирующей лихорадкой, ознобом, повышением температуры тела (до 40 °С), артралгией или артритами и кожными высыпаниями. При этом общее состояние больных почти не нарушается. Как правило, поражаются суставы.

Гонококковый артрит — наиболее частая форма диссеминированной гонореи. Заболевание начинается остро — с воспаления тканей вокруг суставов. Отмечаются преходящее, мигрирующее, множественное их припухание и гиперемия. Иногда поражается один сустав, но чаще патологический процесс локализуется в двух и более. Такие изменения сопровождаются повышением температуры тела (хотя и не во всех случаях) и ухудшением общего состояния больного.
Если гонококки проникают в полость суставов развивается серозно-гнойный или гнойный артрит, сопровождающийся умеренной или выраженной лихорадкой. Иногда гонококковый артрит протекает без повышения температуры тела. Больные жалуются на боль в суставах, усиливающуюся при движении. В крови обнаруживают умеренный или выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей. Реже наблюдаются единичные артриты различной локализации (коленные, межфаланговые, лучезапястные, челюстные и др.).
При хроническом гонококковом артрите нужно более активно применять физиотерапевтические и тепловые процедуры, бальнеотерапию в сочетании с массажем и лечебной гимнастикой.

Гонококковый цистит — относительно редкое осложнение гонореи. У мужчин возникает обычно вследствие перехода воспалительного процесса из предстательной части мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. У женщин в связи с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала воспаление мочевого пузыря может возникнуть иногда в самом начале заболевания. Как правило, поражается шейка мочевого пузыря, иногда в процесс вовлекается мочепузырный треугольник. Чаще гонококковый цистит сочетается с хламидииной, микоплазменной, трихомонадной инфекцией или поражением другими микроорганизмами. Клинические проявления заболевания такие же, как и при цистите иной этиологии: частое болезненное мочеиспускание, гной в моче, терминальная гематурия.
При сужении мочеиспускательного канала, хроническом поражении предстательной железы, семенных пузырьков, матки, маточных труб, яичников воспаление шейки мочевого пузыря может затягиваться и приводить к обострению заболевания.

Гонококковые поражения полости рта, глотки, гортани возникают в результате орогенитальных контактов и обычно сочетаются с гонореей мочеполовой системы. Однако у 1—1,5 % больных гонококковые тонзиллит и фарингит выявляются изолированно. Они могут быть следствием гонококковой септицемии, чаще наблюдаются у женщин, протекают, как правило, асимптомно и диагностируются только с помощью бактериологических методов исследования.
При гонококковых тонзиллите и фарингите возможны незначительная боль в области зева, умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин и гортанной части полости глотки, гортани.
Лечение гонококкового поражения полости рта не отличается от терапии стоматитов другой этиологии. Гонококковый процесс в ротовой полости протекает поверхностно, при этом рубцы не образуются. В результате лечения больные полностью выздоравливают.

Гонококковый стоматит. Наиболее частой причиной возникновения гонококкового стоматита у женщин является coitus per os с больным гонореей мужчиной. Орогенитальные контакты распространены гораздо шире, чем предполагают. Однако гонорея полости рта диагностируется редко и с большими затруднениями. Клинические проявления гонококкового стоматита не отличаются от таковых при воспалении слизистой оболочки полости рта другой этиологии. Инкубационный период очень короткий. Обычно первые признаки заболевания появляются через 2 дня после заражения. Вначале больные жалуются на сухость во рту, жжение губ, рта и языка, в дальнейшем — на усиленное отделение слюны, содержащей слизисто-гнойные примеси, иногда на неприятный запах изо рта. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, болезненна. Чаще поражение локализуется на слизистой оболочке губ, рта, десен, языка, глотки. Нередко в процесс вовлекаются мягкое небо, небный язычок и миндалины.

Гонорея прямой кишки. Гонококки могут быть занесены при coitus per rectum, попадании гноя после прорыва гонококковых абсцессов, расположенных рядом с прямой кишкой (предстательной железы, семенных пузырьков, железы луковицы мочеиспускательного канала), а также из больших желез преддверия влагалища. Прямая кишка инфицируется также отделяемым из половых органов больных гонореей, когда гонококки попадают в ссадины и трещины заднего прохода, напр, при геморрое. В настоящее время гонококковый проктит наблюдается чаще у мужчин-гомосексуалистов, а также у женщин и девочек, страдающих гонококковой инфекцией мочеполовой системы. Изолированное гонококковое поражение прямой кишки встречается относительно редко.
Гонококковый проктит, как правило, проходит скрыто, бессимптомно. В ряде случаев в области заднего прохода отмечается гиперемия, иногда складки наружного сфинктера заднего прохода отечны, между ними имеются трещины с гнойным налетом, появляются остроконечные кондиломы. Больные жалуются на зуд в заднем проходе, иногда болезненность во время акта дефекации и вне его, слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. Заболевание нередко протекает длительно, рецидивирует; диагностика его при поверхностном осмотре только в области заднего прохода невозможна. При бимануальном исследовании или осмотре заднего прохода и прямой кишки через ректальное зеркало обнаруживают воспалительные изменения поперечных складок прямой кишки, иногда эрозии с гнойным налетом. Гонококковый процесс в прямой кишке может закончиться образованием абсцесса, который вскрывается наружу, во влагалище, мочевой пузырь с последующим появлением свищей.

Помимо непосредственного поражения органов и тканей в зоне первичного обитания, гонококки вызывают воспалительные процессы и другой локализации. Происходит это в случае проникновения инфекции в кровь и органы, расположенные вдали от основного очага.
По данным литературы и нашим наблюдениям экстрагенитальные и диссеминированные формы гонореи не столь редки, как это было принято считать раньше. Напр, гонококковая инфекция прямой кишки регистрируется у 35—40 % женщин, 20—25 % мужчин-гомосексуалистов, 23—28 % беременных и у 50 % больных гонореей девочек. Гонорею миндалин, глотки и слизистой оболочки полости рта все чаще стали описывать зарубежные ученые. Поражение гонореей полости рта и глотки наблюдается у 7 % мужчин и 12,5 % женщин с гонореей мочеполовой системы, у 18—22 % лиц, систематически поддерживающих оральногенитальные контакты.
Частота экстрагенитальных осложнений гонореи зависит от стадии заболевания, в которой больные обращаются за медицинской помощью, тщательности проводимого лечения. Они имеют эпидемиологические и клинические особенности, трудно диагностируются, являются резервуаром гонококковой инфекции и источником распространения гонореи, причиной рецидивов и осложнений.
Воспалительные изменения в органах и тканях, появившиеся вследствие переноса гонококковой инфекции кровью (метастазирования), могут быть самыми разнообразными по локализации (гонококковый артрит, эндокардит, перикардит, миозит, гонококковое поражение сосудов, нервной системы, кожи и т. п.), степени выраженности и клинического проявления болезни.
К экстрагенитальным формам относят гонорею прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек, полости рта и носа, глотки, гортани, уха и глаз.

Гонококковый уретрит — первичная и наиболее распространенная форма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах. Для клинициста исключительно важно определить, в какой части мочеиспускательного канала — губчатой или предстательной — локализуется гонококковая инфекция. С клинической точки зрения оправдано выделение переднего и заднего уретрита.
Попадая на слизистую оболочку мочеиспускательного канала, гонококки размножаются на поверхности эпителиального слоя, затем проникают вглубь между клетками эпителия, вызывая воспалительную реакцию тканей, которая сопровождается расширением капиллярных сосудов и обильной эмиграцией лейкоцитов. В мочеиспускательном канале эпителий слизистой оболочки на отдельных участках полностью разрушается и обнажаются более глубокие ее слои. Под слизистой ткани образуется глубокий воспалительный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов, плазмоцитов, сегментоядерных гранулоцитов.
Железы и лакуны мочеиспускательного канала также вовлекаются в воспалительный процесс. Устья желез нередко закупориваются продуктами воспаления, и в результате воспалительного отека гной, не имея выхода наружу, накапливается в просвете железы, вследствие чего образуются небольшие псевдоабсцессы. В редких случаях воспалительный процесс в железах переходит в нагноение, которое, распространяясь на окружающие ткани, приводит к образованию периуретрального абсцесса.
Начинаясь с ладьевидной ямки мочеиспускательного канала, гонококковый воспалительный процесс обычно распространяется каналикулярно на большем или меньшем протяжении. В одних случаях воспаление захватывает только губчатую часть мочеиспускательного канала до наружного сфинктера (передний уретрит), а в других — воспалительный гонококковый процесс распространяется по всему мочеиспускательному каналу, вплоть до входа в мочевой пузырь.
Характер изменений в предстательной части мочеиспускательного канала такой же, но течение заднего уретрита, как правило, более тяжелое из-за появления различных осложнений (простатита, везикулита, эпидидимита, калликулита, цистита и др.).
При нерациональном лечении больного и нарушении им предписанного режима, снижении защитных сил организма воспалительный инфильтрат в под слизистой ткани, железах и лакунах длительное время не подвергается обратному развитию. При этом интенсивность воспалительного процесса снижается, болезнь принимает торпидный характер, и острый уретрит переходит в хроническую стадию.
При хроническом гонорейном уретрите эпителий мочеиспускательного канала подвергается дальнейшей метаплазии и имеет склонность к ороговению. В предстательной части мочеиспускательного канала, по сравнению с ее губчатой частью, метаплазия эпителия в многослойный плоский выражена в большей степени. При хроническом течении гонококкового процесса воспалительный инфильтрат в стенке мочеиспускательного канала приобретает ярко выраженный очаговый характер и постепенно замещается волокнистой соединительной тканью, в которой развиваются фиброзные и склеротические изменения. Возникают атрофия и кистозное расширение или эмпиема желез, стриктуры мочеиспускательного канала, фиброзные, полипозные, грануляционные разрастания слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Диагностика острого гонококкового уретрита, как правило, не представляет трудностей. Она основана на обнаружении гонококков в выделениях из мочеиспускательного канала. Установив наличие гонококков, необходимо определить, поражают ли они только губчатую часть мочеиспускательного канала или гонококковый процесс распространяется и на другие участки мочеиспускательного канала с вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и др.

Гонорея (gonorrhoea) — инфекционное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно слизистых оболочек мочеполовых органов. Наблюдаются также гонококковые поражения слизистой полости рта и прямой кишки, которые выявляются главным образом после орогенитальных или гомосексуальных контактов.
Этиология гонорея. Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae — граммотрицательный неподвижный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, сложенных вогнутыми сторонами внутрь, размером 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, аэроб или факультативный анаэроб.
При гонорее нередко происходят реинфекции и рецидивы болезни; в результате заболевания иммунитет к инфекции не развивается, хотя могут быть выявлены различные антитела, которые, по-видимому, обладают высокой штаммовой специфичностью либо слабыми защитными свойствами, в том числе и антитела к IgA, находящиеся на поверхности слизистых оболочек.